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1.最近3个月内，你是否觉得上腹部（肚脐以上，但不是胸部）有疼痛或烧灼感？

2.最近3个月内，你是否觉得恶心不适？

3.最近3个月内，你有呕吐过吗？

4.最近1年内，你是否间断发生呕吐？这种呕吐每次发作持续几日，之后呕吐停止.

5.最近3个月内，你是否感到食物返流到口腔？

6.最近3个月内，你是否感到嗳气不适?

7.最近3个月内，你有腹部（任何区域）疼痛或不适？

8.最近3个月内，你有排便次数少于3次/周(即0~2次/周)的情况吗?

9.最近3个月内，你有排松散便、糊状便或水样便的情况吗？

10.最近3个月内，你是否一有便意就要赶紧上厕所排便?

11.最近3个月内，你有排便费力吗?

12.最近3个月内，你在进食平常餐量后，你是否觉得饱胀不适？

13.是否吃早餐？

14.进食时间规律？

15. 是否吃油炸食品？

16. 是否吃麻辣烫、酸辣粉？

17. 是否吃蔬菜、水果和豆制食品？

18. 经常叫外卖或吃快餐

19. 是否喜爱腌制食物

20.是否有吃宵夜的习惯

21.是否偏好咖啡或茶

22.5加6等于多少？

23.是否经常熬夜

24. 吸烟或者生活在吸烟环境

25.长期久坐、很少参加运动

26.脾气焦燥、易怒，情绪容易低落

27.是否经常食欲不振

28.考试压力是否影响食欲

29.心情不好时是否按时进食

30. 家族有无胃肠道疾病史

31.你是否长期在紧张状态下进食

32.你是否一激动就出现胃肠道不适

33.进餐后是否立即运动

34.进餐后是否立即躺下休息

35.是否边吃饭边说话

36.是否睡觉前吃东西

37.确诊过慢性胃肠道疾病吗？

38.神经过敏，心中不踏实

39.容易烦恼和激动

40.感到自己的精力下降，活动减慢

41.感到大多数人都不可信任

42.无缘无故地突然感到害怕

43.自己不能控制地大发脾气

44.害怕单独出门

45.20减去9等于多少？

46.经常责怪自己

47.感到难以完成任务

48.感到孤独和苦闷

49.他人知道您的内心思想

50.感到周围的人注视或议论自己

51.做事必须反复检查

52.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动

53.感到前途没有希望

54.不能集中注意力

55.感到紧张或易被激惹

56.有想打人或伤害别人的冲动

57.睡得不稳不深

58.有想摔坏或破坏东西的冲动

59.有一些别人没有的想法或念头

60.在人多的地方(如商店、电影院)感到不轻松、不自在

61.单独一人时神经很紧张

62.感到坐立不安心神不定